En conseil des ministres mercredi 11 octobre 2023, le gouvernement a adopté des décrets supplémentaires pour rendre opérationnel le dispositif de l’assurance maladie universelle. En ce sens, il a été décidé que les organes de mis en œuvre seront l’INAM* et la CNSS*.
« L’accélération du processus d’opérationnalisation de l’assurance maladie universelle et l’élargissement du champ des assurés nécessitent qu’une nouvelle architecture soit adoptée, avec un plan de mise en œuvre permettant de tirer parti, non seulement de l’expérience de l’INAM, mais aussi de celle de la CNSS dans la gestion de la protection sociale », a précisé le communiqué final.
Avec le nouveau cadre juridique, l’INAM conserve ses missions actuelles d’organisme de gestion de l’assurance maladie universelle pour les agents publics et assimilés et les titulaires de pensions civiles et militaires, auxquelles s’ajoute la gestion de l’assurance maladie universelle au profit des personnes et ménages vulnérables. Par contre, la CNSS sera gestionnaire de l’assurance maladie universelle pour les salariés et titulaires de pensions du secteur privé, les travailleurs indépendants des secteurs informel et agricole ainsi que les ministres des cultes.
Deux régimes d’assurance en République togolaise
Ainsi, le conseil des ministres a adopté un deuxième décret fixant les conditions et les modalités d’assujettissement, d’affiliation et d’immatriculation au régime d’assistance médicale. Conformément à la loi instituant l’assurance maladie universelle en République togolaise, deux régimes sont prévus. Un régime d’assurance maladie obligatoire basé sur les principes de la contribution et de la mutualisation des risques, et un régime d’assistance médicale qui prend en charge les citoyens les plus vulnérables, avec une contribution symbolique.
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« Le décret fixant les conditions et les modalités d’assujettissement, d’affiliation et d’immatriculation au Régime d’assistance médicale (RAM) vient concrétiser la volonté exprimée du chef de l’État de garantir un accès aux soins de santé essentiels à toutes les couches de la population togolaise, en prenant en compte les personnes vulnérables », a indiqué le communiqué. Ce décret prévoit une affiliation de plein droit pour des catégories de personnes expressément définies, et une affiliation résultant de la conjonction de critères de vulnérabilité.
Le régime d’assurance maladie obligatoire
De même, le conseil des ministres a adopté un troisième décret fixant les conditions et les modalités d’affiliation et d’immatriculation au Régime d’assurance maladie obligatoire (RAMO), un régime de droit commun, de type contributif, prévu par la loi instituant l’AMU.
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Le présent décret permet d’identifier et d’intégrer les bénéficiaires de ce régime dans la base de données de l’assurance maladie universelle, en attribuant à chacun un numéro d’identification. Il pose les bases de l’extension du régime d’assurance maladie obligatoire aux autres couches de la population.
Les modalités du contrôle médical de l’AMU
Le conseil des ministres a examiné et adopté un quatrième décret fixant les modalités du contrôle médical de l’assurance maladie universelle. Cette disposition concourt à la fiabilité du système d’assurance maladie universelle, à sa sécurisation et à sa pérennité.
L’adoption de ce décret permet de veiller à la qualité des soins dispensés et de conseiller les prestataires de soins de santé dans leur pratique, afin de contribuer à l’amélioration et à la pérennité du système de l’assurance maladie universelle.
Le texte détermine les conditions et modalités des contrôles qui doivent être régulièrement menés par les organismes de gestion « pour s’assurer de la nécessité et de l’adéquation des soins dispensés et des traitements prescrits au regard de l’état de santé de l’assuré ; ce qui permet de déceler, le cas échéant, les abus et les fraudes éventuels ».
Le fonctionnement entre les organismes gestionnaires et les prestataires de soins
Le conseil des ministres a adopté un cinquième décret fixant les modalités et les procédures de conclusion, de suspension et de résiliation des conventions entre les organismes gestionnaires et les prestataires de soins et de services de santé. Ce décret crée le cadre juridique des relations entre les organismes de gestion et les prestataires de soins. Il établit, d’ores et déjà, la chaine de prise en charge, qui va du patient aux organismes de gestion, en passant par les établissements prestataires de soins et de services de santé. Il précise le dispositif conventionnel permettant de reconnaître les prestations des établissements de soins de santé, publics ou privés, qui seront prises en charge par l’assurance maladie universelle.
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La commission de recours gracieux des organismes gestionnaires
Le conseil des ministres a adopté un sixième décret déterminant les attributions, l’organisation et le fonctionnement de la commission de recours gracieux des organismes gestionnaires. Le décret crée une commission de recours gracieux chargée de régler avec diligence les différends qui pourraient advenir dans les relations entre les bénéficiaires et les organismes de gestion ou les prestataires de soins. Cette commission est destinée à éviter des procédures juridictionnelles longues et coûteuses. Elle constitue une étape préalable obligatoire avant toute saisine éventuelle des juridictions.
« Ce décret crée les conditions d’une gestion adéquate des réclamations nées des relations entre l’organisme de gestion, ses assurés et tout autre assujetti. Le champ d’intervention de la commission de recours gracieux exclut les contestations d’ordre médical, les affaires pénales et les litiges qui, en raison de leur nature, relèvent d’un autre contentieux ».
Les valeurs et nomenclatures des actes
Le conseil des ministres a adopté un septième décret définissant les valeurs et nomenclatures des actes et produits pharmaceutiques couverts par le régime d’assurance maladie universelle. Ce décret définit donc les valeurs et les nomenclatures des actes et produits pharmaceutiques couverts par le régime, ainsi que le niveau de prise en charge, dans le respect du panier de soins et du niveau de remboursement prévus.
Ces nomenclatures énoncent les libellés des actes et pour chaque libellé d’acte, le tarif est présenté sous forme d’une lettre-clé affecté d’un coefficient. La liste des lettres clé des actes généraux, des actes de spécialité et des actes effectués par les paramédicaux est annexée au décret. La liste des médicaments pris en charge par l’assurance maladie universelle est établie par dénomination commune internationale et par classe thérapeutique avec forme, dosage et prix référentiel unitaire.
Au total, le conseil des ministres a examiné sept projets de décret et écouté deux communications. Les communications sont relatives à la politique nationale des loisirs et aux réformes dans les secteurs des hydrocarbures et des carrières.
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*Institut National d’Assurance Maladie (INAM) *Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS)
